Çınlama nedir? Çınlama otolojide en sık görülen kronik şikayetlerden birisidir. Kısa süreli ve gelip geçici çınlama çok önemli olmasa da, uzun süreli çınlama, hastalarda çeşitli somatik ve psikolojik sorunlara yol açmaktadır. Çınlama, işitme ile ilgili bir uyarı olmadan, kişinin kulaklarında veya kafasının içinde ses duyması olayıdır. Hastaların %25'inde duyulan sesler saf sestir, ancak %70'inde, daha kompleks sesler duyulmaktadır (rüzgar, zil, dalga sesi gibi). Çınlama, psikiatrik hastalardaki işitme halüsinasyonları ve temporal lob epilepsisinde duyulan sesler ile karıştırılmamalıdır. İşitme halüsinasyonları, müzik sesi gibi daha kompleks sesleri içerir. Tarihçe Çınlama, Latince'deki "tinnire" kelimesinden köken alır. Çınlama hakkında ilk yazılı bilgilere Mısır papiruslarında (M.Ö. 16.yy) rastlanmıştır. Hippocrates (M.Ö. 4-5. yy), çınlamanın venlerin pulsasyonu sonucunda oluştuğunu ve kollapsa yol açan bir sendrom olduğunu düşünmüştür. Celsus (M.S. 1.yy), çınlama ve sağırlık arasında ilişki olduğunu; kulakların kendi içinde "zil çalar tarzda gürültü" ürettiğini ve bu durumun da dışarıdaki seslerin algılanmasını önlediğini ileri sürmüştür. Galenus (M.S. 2.yy), visköz sıvı ve gaz buharlarının kavitelere girme olayının, çınlama etyolojisinde rol oynadığını belirtmiştir. Paracelsus (1536), şiddetli seslerin çınlamaya neden olabileceğini belirtmiştir. Duverney (1683), çınlamanın gerçek ve yalancı olmak üzere iki tipi olduğunu, gerçek çınlamanın diğer kişiler tarafından duyulabildiğini; yalancı çınlamanın ise kişinin subjektif olarak kulağında duyduğu çınlama olduğunu ifade etmiştir. Rivinus (1717) ve Cotugno (1760), orta kulak kaslarının kasılması sonucunda çınlama oluştuğunu belirtmişlerdir. Çınlama kimlerde görülür ve yaygınlık durumu nedir? Çınlama, genel popülasyonda çeşitli derecelerde %33 oranında, ciddi formda ise %2 oranında görülür. Erişkinlerin %35-45'inde birkaç dakika sürüp geçen; %8'inde özellikle sessiz ortamda orta veya ciddi derecede çınlama olduğu; %0.5'inde ise normal yaşantısını sürdürmesine engel olacak derecede ciddi çınlama olduğu saptanmıştır. 55 yaşın üzerindeki kişilerin %30'unda hafif, %10'unda ileri derecede çınlama olmaktadır. Çınlama görülme sıklığı yaş ile artar ve 3. dekatta %7, 8. dekatta %21 oranında görülür. Çınlama yaşam boyunca en fazla 40-80 yaşları arasında görülür. Kadın erkek oranının eşit veya erkek oranının daha fazla olduğu (%46.5 / %53.3) bildirilmiştir. Bilateral çınlama hastaların %50-55.8'inde; tek kulakta çınlama ise daha fazla sol tarafta görülmektedir. Çınlamalı hastaların %8'inin işitmesi normal sınırlardadır. Çınlama görülme sıklığını etkileyen en önemli faktör işitme seviyesidir. İşitme azlığının derecesi arttıkça, çınlama görülme oranı artar. Gürültüye maruz kalmanın çınlama oluşumunu arttırdığı saptanmıştır. Çınlama, gürültüye maruz kalan popülasyonda %6.6 oranında mevcuttur ve sigara içen kişilerde daha fazla görülür. Çınlama şiddeti, hastaların %80'inde o frekanstaki işitme eşiğine veya eşiğin 20 dB üzerine; %5'ten azında ise, işitme eşiğinin 40 dB üzerine denk gelmektedir. Çınlama frekansı genellikle 1-10 kHz arasında olmakla birlikte, en sık 3-5 kHz arasında görülür. Çınlama alçak frekanslarda, yüksek frekanslara göre daha fazla görülür. Hastalar duydukları sesi zil, fırtına, rüzgar gibi seslere benzeterek ifade ederler. Çınlamanın 1/3 - 2/3'ü tonal seslerdir; bazı hastalarda gürültülü ortamda, bazı hastalarda ise sessiz ortamda daha fazla çınlama görülmektedir. Akustik travmaya (yüksek ses travması) bağlı çınlaması olan hastalarda, işitme azlığının en fazla olduğu frekanslarda çınlama olmaktadır. İşitme azlığı olan hastalarda işitmenin az olduğu frekanslarda çınlama görülür. İşitme azlığı olmayan hastalardaki çınlamanın dış tüy hücrelerinin %30'undaki yaygın hasara bağlı olduğu ve bu hasarın belirgin işitme azlığına yol açmadığı; bu hastalarda iç tüy hücrelerinde hasar olmadığı için odyolojik muayene ile belirgin işitme azlığının saptanamadığı bildirilmiştir. İç ve dış tüy hücrelerinde hasar olduğu zaman, kokleanın etkilenen bölgesinin frekansına uyacak tarzda çınlama oluşmaktadır. Çınlamalı hastalarda odyolojik muayenede maksimum işitme azlığı olan bölgede değil, işitmenin azalmaya başlayıp, maksimum olduğu bölgeye kadar olan kısmın, 1/3 üst kısmına denk gelen bölgede çınlama olduğu belirtilmiştir. Çınlama neden ortaya çıkar? Çınlama fizyopatolojisi konusu tartışmalıdır ve bu konuda değişik görüşler mevcuttur: Çınlama oluşumunda 3 aşama olduğu belirtilmiştir: 1. Kaynak: Genelde perifer orijinlidir (Koklea ve koklear sinir). 2. Bu impulslar, subkortikal merkezlere iletilir. 3. Çınlamanın algılanması, temporal kortekste olur (Bu bölge, limbik sistem ve prefrontal korteks ile de ilişkilidir). Çınlama oluşumu ile ilgili diğer görüşler şu şekildedir: 1. Dış ve iç tüy hücrelerinde hasar, 2. 8. sinir fibrilleri arasındaki çapraz bağlantılar, 3. Kokleada iyon dengesizliği, 4. Koklear nörotransmitter sistemde fonksiyon bozukluğu, 5. Koklear efferent sistemde heterojen aktivasyon, 6. Tip I ve II koklear afferentlerde heterojen aktivasyon. Herhangi bir eksternal stimulus olmadan, işitme yolundaki nöronların spontan aktivitelerinin, akustik stimulus meydana getirerek akustik sinyal şeklinde algılandığı; nöronların bu spontan deşarjlarındaki senkronizasyonun, aynı mekanizma ile akustik sinyal şeklinde algılandığı ileri sürülmüştür. Sinir fibrillerinde miyelin kılıfında harabiyet olduğu durumlarda, aksonların direkt elektriksel teması olmakta ve senkronize spontan aktivite bu durumda daha fazla görülmektedir. Temporal kortekste işitme impulslarında azalma, subkortikal merkezlerde nöron sensitivitesinin artmasına yol açmaktadır. İşitmesi normal olan bir kişi, sessiz odada (İşitme ile ilgili impulslar ortadan kalktığı zaman) bazı zayıf sesler duymaya başlar ve bu durum subkortikal merkezlerle ilgili bir olaydır. Kokleada irritatif lezyon olan bölgedeki spontan nöronal aktivitenin çınlamaya yol açtığı; gürültüye maruz kalındığı zaman akustik travmanın kokleayı etkilediği ve kokleada yüksek frekans bölgelerinde alçak frekans bölgelerine göre daha fazla olmak üzere spontan deşarjlarda artma olduğu belirtilmiştir. Spontan aktivite seviyesindeki artış, çınlama şeklinde algılanmaktadır. Ciddi çınlaması olan hastalarda çınlama algılanması, emosyonel durum ile ilgilidir. Koklear tipteki çınlamada, çınlamaya yol açan sinyal tek bir odakta değildir. Ağrı ve çınlamanın her ikisinin de subjektif ve sürekli olması, maskelenebilmesi, zamanla kalite veya karakterinin değişebilmesi özellikleri nedeniyle benzer yönlerinin olduğu ileri sürülmüştür. Ağrının somatosensoryal yolda, çınlamanın ise işitme yolunda iletildiği, her ikisinde de afferent ve efferent fibrillerin talamik merkezde birbirleri ile bağlantı yaptıkları belirtilmiştir. Çınlama nasıl sınıflandırılır? Çınlama hakkında en çok kullanılan sınıflandırma objektif ve subjektif çınlama şeklindedir. Objektif çınlamada ses hem hasta hem de başkaları tarafından duyulabilir; subjektif çınlamada ise sadece hasta tarafından duyulabilmektedir. I. Objektif çınlama: 1. Vasküler (damarsal) sebepler: Arteriovenöz malformasyon, anevrizma, venöz üfürüm, juguler bulbus patolojileri, stapedial arterin varlığı, glomus tümörleri, hipertansiyon, ektopik intratimpanik karotid arter, stria vaskülariste aberan arter, 2. Nöromuskuler sebepler: Palatal miyoklonus, stapedial kas spazmı, tensor timpani kas spazmı, temporomandibuler eklem disfonksiyonu, 3. Diğer sebepler: Östaki tüpünün sürekli açık olması, lokal enflamasyon ve enfeksiyonlar. II. Subjektif çınlama: Lezyon yerine göre şu şekilde sınıflandırılır: 1. Dış kulak yolu: Yabancı cisim, buşon, enfeksiyonlar, benign ve malign tümörler, atrezi (Konjenital ve travmatik), 2. Kulak zarı: Perforasyon, atelektazi, 3. Orta kulak: Effüzyon, kemikçik sistemde fiksasyon ve devamlılık bozulması, kolesteatoma, tümörler (Glomus tümörü, fasial sinirden köken alan nörinoma, hemangioma, karsinoma), 4. Koklea: Sensorinöral işitme kaybına yol açan tüm olaylar (Meniere hastalığı, presbiakuzi, kafa travması ve akustik travma, ototoksik ilaçlar, labirintitler), 5.Retrokoklear: İnternal akustik kanal, serebellopontin köşe bölgesi (Akustik nörinoma, kolesteatoma, fasial sinir nörinomu, meningioma) ve santral sinir sistemi (Tümörler, enflamatuar olaylar)' ne bağlı sebepler 6.Diğer sebepler: Vitamin eksiklikleri, eser element eksiklikleri (Bakır, demir, çinko), metabolik bozukluklar (Hipotiroidizm, diabetes mellitus). Çınlama tedavisi nasıl yapılır? A. Proflaksi Çınlama tedavisi, çınlamaya yol açabilecek sebeplerden korunma ile başlar. Burada en çok dikkat edilecek husus, akustik travmadan kaçınmaktır. Çınlamaya yol açabilecek ilaçlar, eğer çok gerekli değilse kullanılmamalıdır. Bu ilaçlar salisilatlar, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, aminoglikozidler, kininler, bazı diüretikler, bazı kemoterapötik ilaçlar, kafein, alkoldür. Hipertansiyon ve diabetes mellitus tedavi edilmelidir. Fazla tuzlu yiyeceklerden uzak durulmalı ve kan basıncı düzenli şekilde kontrol ettirilmelidir. Sedanter yaşam yerine daha hareketli bir yaşam tarzı benimsenmelidir, bu kan dolaşımının daha iyi olmasını sağlayacaktır. Sensorinöral işitme azlığı yapabilecek kolesterol ve trigliserid yüksekliği için diyet uygulanmalı, kulakta çınlamaya yol açabilecek hastalıklar (Meniere hastalığı, buşon, eksternal otit, tümörler) tedavi edilmeli, östaki disfonksiyonu ve allerjik hastalıklar için uygun tedavi yapılarak orta kulak havalanması arttırılmalıdır. B. Medikal Tedavi (İlaç Tedavisi): Çınlama tedavisinde, çok değişik ilaçlar kullanılmaktadır ve devam eden çalışmalarla, bu listeye sürekli yeni ilaçlar eklenmektedir. İlaç kullanımı ile ilgili en önemli husus, ilaçların sadece doktor tavsiyesi ile kullanılması gerektiğidir. 1. Lokal anestezikler: Lidokain, prokain, meksiletin, 2. Vitaminler: Vitamin A ve B, nikotinik asit, 3. Antikonvülsan grubu ilaçlar: Karbamazepin, primidon, amino-oksiasetik asit, 4. Trankilizan grubu ilaçlar: Benzodiazepinler, flurazepam, klonazepam, oksazepam, 5. Barbitüratlar, 6. Antidepresan grubu ilaçlar: Trimipramin, nortriptilin, 7. Kalsiyum kanal blokörleri: Nimodipin, flunarizin, 8. Kas gevşeticiler: Pentoksifilin, eperison HCl, 9. Antihistaminikler, 10.Diğer ilaçlar: Fenitoin, sodyum valproat, sodyum florid, çinko, papaverin HCl, karbondioksit, furosemid, glutamik asit, adrenalin, flekainid. C. Maskeleme Tedavisi 1. İşitme cihazları, 2. Çınlama maskeleyiciler D. Psikoterapi Psikolojik faktörler çınlamanın algılanmasını arttırmakta, çınlamalı hastalarda anksiyete, depresyon ve uyku bozuklukları görülmektedir. Uygulanan tedaviler şunlardır: 1. Hipnoz 2. Psikoterapi. E. Elektroterapi 1. "Biofeedback": Çınlama hastada emosyonel ve somatik problemlere yol açtığı için, kaslar gerginleşip kalp hızı artar, solunum sayısı artarak sempatik sistem aktive olur. Biofeedback cihazları ile, bu olaylar kaydedilir ve "gevşeme" teknikleri geliştirilerek, kişiye vücudunu kontrol etmesi öğretilir. Gerilim, hastada çınlama algılanmasını arttırır ve hasta gevşemeyi öğrendiği zaman, bu kısır döngü kırılır. 2. Akupunktur: Nöral ağrı yolları üzerine etkisi olduğu; çınlama ve ağrı yolları arasında benzer yönler olduğu için, çınlamada etkili olabileceği söylenmektedir. 3. Elektrik stimülasyonu. 4. "Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation" (TENS): Motor liflerin değil, duyu liflerinin uyarılması esasına dayanmaktadır. F. Cerrahi Tedavi